Angiologie-Online
Gefäßmedizin

(Lesen Sie hierzu auch die Kapitel Angiographie und Ballondilatation (PTA))

Stent-Implantation: Behandlung von Gefäßen mit Gefäßstützen:

???Bisher war es ein Dilemma der Ballondilatation, daß sich die erweiterten Blutgefäße nach einiger Zeit wieder verengten. Ein flexibles Drahtgeflecht, das aussieht wie ein "Lockenwickler", soll dem entgegenwirken und die Arterien dauerhaft offen halten. Ein solcher "Stent" ist eine Gefäßprothese, die zur Abstützung der Gefäßinnenwand dient. In einem Teil der Behandlungen schlechtes Erstresultat, (z.B. durch unzureichende Erweiterung oder Wandverletzungen) bietet sich die Implantation solcher Gefäßstützen (Stents) an. Stents oder Endoprothesen sind Gefäßstützen, die ohne Operation durch Kathetertechniken in das Gefäß eingebracht werden können. Sie können eine Hilfe sein um Gefäßabschnitte, die bei einer Ballonaufdehnung nicht ausreichend offen bleiben, zu stützen. Sie werden mittels Ballonkathetern oder durch Vorschub im Inneren von Kathetern eingebracht und halten das Gefäß offen. Es gibt sehr unterschiedliche Modelle: drahtnetzartige, selbstversteifende Stents für hohe Stabilität, flexible Konstruktionen für den Einsatz in der Nähe von Gelenken, oder gewebeummantelte Stents (Endoprothesen), die ein späteres Durchwachsen von Gefäßwandzellen verhindern sollen. Letztere Modelle können auch gut zur Ausschaltung einer krankhaften Arterienerweiterung (Aneurysma) oder bei Gefäßverletzungen eingesetzt werden.

Neu sind Konzepte zur Strahlentherapie im Bereich von rekanalisierten Läsionen. Eine kurze, örtliche Bestrahlung, z.B. mit radioaktiven Katheterfüllungen, scheint - nach ersten klinischen Erfahrungen - die Neubildung von Stenosen verhindern oder zumindest verzögern zu können.??? Gefäßstützen, Stents genannt, sind kleine Gefäßprothesen, die meist aus Edelstahl oder, seltener, aus Tantal bestehen. Sie können über einen Ballonkatheter in das verengte Gefäß eingebracht und gedehnt werden. Die aufgespannte Gefäßstütze verharrt dann in diesem Zustand und hält das Gefäß offen und kann nicht in sich zusammenfallen. Stents werden an Gefäßen von uns seit 1990 implantiert. Stents dienen zur Verhinderung eines Gefäßverschlusses oder zur optimalen Gefäßaufdehnung, wenn die Ballondilatation versagt oder nicht ausreicht. Es kann notwendig sein, die implantierte Gefäßstütze durch Ultraschalluntersuchung zu überprüfen. Die Ultraschallsonde wird wie ein Ballonkatheter über den liegenden Führungsdraht in den behandelten Gefäßabschnitt vorgeschoben. Dadurch lassen sich zusätzliche Informationen über die Gefäßinnenwand und den Entfaltungszustand der Gefäßstütze gewinnen. Diese Untersuchung wird auch "IVUS" (intravaskuläre Ultraschalluntersuchung) genannt.

Nachbehandlung

Die Gefäßreaktion auf die Implantation eines Stents beginnt bereits 2-3 Tage nach dem Eingriff, indem neues Gewebe über den feinen Draht des Stents wächst: Nach einigen Wochen ist der Stent vollständig bedeckt. Da es sich um Fremdmaterial handelt, besteht grundsätzlich ein Risiko von Gerinnselbildungen im behandelten Gefäß. Deshalb ist es notwendig, die Bildung von Gerinnseln zu hemmen. Dies wird durch das gerinnungshemmende Mittel Heparin und durch Medikamente wie Aspirin und Clopidogrel erreicht. Aspirin und Clopidogrel hemmen die Blutgerinnselbildung durch Verhinderung des Zusammenballens der Blutplättchen. Dank der neueren Technik der Stent-Implantation und Nachbehandlung wissen wir aber bereits heute, daß das Risiko von Gerinnselbildungen geringer ist, als es noch in den letzten Jahren der Fall war. Als weiteres Medikament kann Ihnen ein sogenannter Calciumantagonist verordnet werden (z.B. Dilzem oder Adalat). Dieses Mittel hilft, die Gefäßmuskulatur der Herzkranzgefäße und der übrigen Gefäße zu entspannen. Gefäßverkrampfungen, die auch zu Angina pectoris führen, werden verhindert. Die Dauer des stationären Aufenthalts nach einer erfolgreichen Ballondilatation beträgt etwa 48 Stunden. Ihr Aufenthalt kann sich aufgrund der Stent-Implantation verlängern, um eine richtige Einstellung Ihrer Medikamente zu ermöglichen und Sie ausreichend nachzubeobachten. Ihre Medikamente nehmen Sie bitte genauso ein, wie sie Ihnen verordnet werden. Stellen Sie keinesfalls die Einnahme dieser Medikamente selbständig ein, ohne vorher mit Ihrem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten.

Verhalten nach Stent-Implantation

Solange Gefäßschleusen noch liegen oder der Druckverband noch angelegt ist, müssen Sie ruhig liegen. Das Kopfteil des Bettes kann je nach Bedarf bis etwa 30 Grad hoch gestellt werden und Sie können sich auch von einer zur anderen Seite drehen, solange Sie das Bein auf der Seite der Punktionsstelle gestreckt halten. Sobald der Druckverband abgenommen wurde, können Sie aufstehen und zunächst vorsichtig gehen. Nach Ihrer Entlassung führt der Stent zu keiner Einschränkung Ihrer körperlichen Aktivität. Wie Sie sich verhalten sollen, wird Ihnen Ihr behandelnder Arzt im Entlassungsgespräch erläutern.

Mögliche Komplikationen nach Stent-Implantation

Nach der Stent-Implantation wie nach der Ballondilatation kann es zu einer Nachblutung im Bereich der Punktionsstelle in der Leistengegend oder im Oberschenkel kommen, die in seltenen Fällen Blutverluste verursachen, vereinzelt auch solche, die eine Bluttransfusion notwendig machen, Blutergüsse oder Aussackungen des punktierten Gefäßes, vereinzelt auch solche, die einen operativen Eingriff erfordern. Die Leistengegend wird nach dem Eingriff von Ihrem behandelnden Arzt kontrolliert. Sollten Ihnen Schwellungen im Bereich der Leistengegend, auch nach Ihrer Entlassung, auffallen, so wenden Sie sich bitte entweder an Ihren Hausarzt oder an uns. Leider können die gerinnungshemmenden Medikamente keinen hundertprozentzigen Schutz gegen verschließende Gerinnsel gewähren. Deshalb kann sich das behandelte Gefäß in seltenen Fällen wieder verschließen, so daß ein akutes Ischämie-Syndrom droht. Die notfallmäßige Wiedereröffnung des Gefässes durch erneute Ballondilatation muß dann sofort erfolgen. Aspirin kann auch bei der niedrigen Dosis, die Sie erhalten, Veränderungen an der Magenschleimhaut verursachen oder zu Geschwüren oder gar Blutungen führen. Falls Sie Oberbauchschmerzen oder Teerstuhl bemerken, müssen Sie Ihren Hausarzt oder das Krankenhaus aufsuchen. Clopidogrel kann in sehr seltenen Fällen zu Unverträglichkeitserscheinungen führen und Übelkeit oder allergischen Reaktion kommen gelegentlich vor. Treten sie bei Ihnen auf, so müssen Sie sie Ihrem Arzt mitteilen.

Spätere Kontrolluntersuchungen

Auch Stents können sich in den ersten Monaten einengen, jedoch nicht so häufig wie nach PTA ohne Stent-Implantation. Um den Behandlungserfolg auch langfristig beurteilen zu können, kann Ihnen eine erneute Untersuchung, 3-6 Monate nach Stent-Implantation, empfohlen werden. Ihr Gesundheitszustand wird anhand Ihrer Angaben, Dopplersonographie und Belastungs-Tests beurteilt. Eine erneute Angiographie ist nur selten zu empfehlen und dient dazu, das behandelte Gefäß genau zu untersuchen. Weist der Stent keinerlei Wiedereinengung auf, so kann auch langfristig mit einem weiteren guten Verlauf gerechnet werden. Findet sich jedoch eine Wiedereinengung des Gefäßes, die zu neuerlichen Beschwerden oder Durchblutungsstörungen führt, so wird diese Untersuchung mit einer Ballondilatation in gleicher Sitzung verbunden. Das Risiko dieses Eingriffs ist in der Regel geringer als bei dem ersten Eingriff.

Nachdem Sie diese Information gelesen haben, notieren Sie sich bitte eventuelle Fragen, die Sie an den behandelnden Angiologen stellen oder ausführlicher erklärt haben möchten.

Zu dieser Patienteninformation gehören Informationsblätter über die Ballondilatation (Aufdehnung von Gefäßen mit dem Ballonkatheter) und Angiographie (Katheteruntersuchung). Diese Blätter möchten Sie bitte unterschreiben, falls Sie mit der Untersuchung bzw. Behandlung einverstanden sind. Wenn im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung (Duplexsonographie) oder einer Katheteruntersuchung (Angiographie) oder durch eine MR-Angiographie (Kernspintomographie) eine Verengung oder ein Verschluß eines (möglicherweise auch mehrerer) Gefäße(s) festgestellt wird, welche für die Beschwerden oder für Durchblutungsstörungen der Muskulatur verantwortlich gemacht oder eine solche Gefäßverengung wird aufgrund ihres Beschwerdebildes und der Vorbefunde vermutet. Engstellen schränken zunehmend die Blutversorgung der Muskulatur ein, entweder in Ruhe oder bei körperlicher Belastung. Die Ballondilatation führt zur Aufdehnung von Gefäßverengungen. Die Muskeldurchblutung wird dadurch verbessert; Ihre Beschwerden lassen nach oder verschwinden völlig.

Durchführung der Behandlung:

Das Vorgehen ist ähnlich wie bei der Katheteruntersuchung (Angiographie). Hier wird jedoch in der Regel ein etwas größerer Katheter benutzt, der in das betroffene Gefäß eingebracht wird und der als "Arbeitskanal" dient. Über diesen Führungskatheter wird ein haarfeiner Draht (sogenannter Führungsdraht) in das betroffene Gefäß, durch die verengte Stelle hindurch bis in die fern gelegenen Abschnitte des Gefäßes eingeführt. Dieser Draht dient als Schiene für den darüber einzuführenden Ballonkatheter. Der Ballonkatheter besteht aus einem sehr feinen Kunststoffschlauch, der in seiner Spitze einen 2-10 cm langen Ballon besitzt. Dieser Ballon ist markiert und bei der Röntgendurchleuchtung sichtbar. Er wird genau in die Verengung eingebracht. Durch Aufblasen des mit einer Kontrastmittel-Kochsalz-Mischung gefüllten Ballons wird die enge Stelle aufgeweitet. Während dieses Vorgangs, welcher 15-60 Sekunden (seltener wesentlich länger) dauert, fließt kein Blut durch das Gefäß, so daß hierbei Schmerzen auftreten können. Diese Beschwerden lassen nach, sobald der Ballon entleert und zurückgezogen wird. Sie werden gebeten, Ihre Beschwerden sofort anzugeben und das Nachlassen der Beschwerden ebenfalls sofort mitzuteilen. Durch Kontrastmitteldarstellung des Gefäßes wird das Ergebnis der Behandlung sofort beurteilt. Sie ist in über 90% der Fälle erfolgreich, so daß in der Regel nur noch leichtgradige Verengungen, die keine Beschwerden mehr verursachen, zurückbleiben. Auch frisch verschlossene Gefäße bei akutem Gefäßverschluß können durch dieses Behandlungsverfahren mit einer hohen Erfolgsrate (über 90%) wiedereröffnet werden. Bei altem vollständigem Gefäßverschluß (in Abhängigkeit der Gefäßregion bis zu einem Jahr) betragen allerdings die Erfolgsaussichten nur ca. 50%. Bestimmte, vor allem komplizierte Gefäßeinengungen lassen sich mit Ballonkathetern nicht oder nicht ausreichend aufdehnen und müssen mit speziellen Sonden vorbehandelt werden, um sie einer Ballondilatation zugänglich zu machen. Die wichtigsten Verfahren sind die Hydrolyse, Lyse und die Atherektomie.

Bohrmaschine - Rotablation, Rotationsangioplastie, Atherektomie
Rotablation
Längere Verschlüsse (> 10 cm) sowie harte Hindernisse (Verkalkungen) können oftmals nicht mit einem Führungsdraht passiert werden. Die Sondierung kann dann durch Rotablation (rotierender Miniatur - Fräskopf, Rotationsangioplastie) erzielt werden, hat dann aber ein erhöhtes Risiko der Gefäßverletzung.

Die Atherektomie - Technik
Die Atherektomie basiert im Gegensatz zum Ballonkatheter nicht auf dem Prinzip der Verdrängung und Verlagerung, sondern entfernt atherosklerotisches Material, um einen ausreichenden Gefäßquerschnitt zu schaffen. Atherektomietechniken benutzen diverse Schneidemethoden, um gezielt Einengungen zu entfernen, wobei das Material eingesammelt werden kann. Dies ist allerdings sehr langwierig und wird daher nur an einzelnen Kliniken eingesetzt. Auch Fettpolster an großen Gefäßabschnitten, die unregelmäßig angeordnet sind, können mit einem rotierenden Messer, welches in einem kleinen Gehäuse untergebracht ist, abgetragen werden. Der Atherektomiekatheter wird ebenfalls über einen Führungsdraht vorgeschoben. Über einen batteriebetriebenen Motor erfolgt die Abtragung, während das Messer langsam vorgeschoben wird. Der Vorgang muß mehrfach wiederholt werden. Anschließend erfolgt in der Regel die Ballondilatation. Für dieses Verfahren werden größere Führungskatheter benötigt. Dieses Verfahren wird nur in Einzelfällen verwendet.

Abtragungslaser (CO2-Laser, Erbium-YAG-Laser)
Der CO2-Laser wird zum berührungslosen Schneiden schon seit längerem verwendet. Außerdem kann man damit blutungsarm und schonend Gewebe insbesondere im Schleimhautbereich abtragen. Eine Weiterentwicklung stellen kurzgepulste CO2-Laser (Superpuls, Ultrapuls) bzw. Scanner für CW- oder Superpuls- CO2-Laser (Silktouch) dar, mit denen noch schonender Gewebe ohne störende Hitzeeinwirkung auf das gesunde Gewebe entfernt werden kann. Dadurch verringert sich das Narbenrisiko entscheidend. Mit diesen Geräten kann man das sogenannte "Skin Resurfacing" zur Glättung von Gesichtsfalten und Narben durchführen.
Erbium:YAG-Laser haben einen ähnlichen Indikationsbereich wie die hochwertigen CO2-Laser. Mit diesem Gerät kann Gewebe ohne Wärmeentwicklung und somit äußerst schonend abgetragen werden. Indikationen hierfür sind Veränderungen, die sich in der Oberhaut befinden (Alterswarzen, Xanthelasmen, Syringome etc.).

Mögliche Komplikationen:

Komplikationen wie bei jeder Katheteruntersuchung können auftreten. Durch die Ballondilatation kommt es zusätzlich in etwa 5% der Fälle zu Einrissen in der Gefäßinnenwand, die mit einer wesentlichen Einengung des Gefäßes einhergehen, oder die das Gefäß sogar verschließen können. In dieser Situation kann eine akute Gefäß-Op drohen, falls keine ausreichenden Umgehungsgefäße vorhanden sind. Diese Situation wird durch Nachdilatationen oder durch Einbringen einer Gefäßstütze, sog. Stent (Gefäßprothese) beherrscht. In 1-2% der Fälle ist jedoch eine Notfalloperation erforderlich, falls das Versorgungsgebiet des behandelten Gefäßes ausgedehnt ist. Das Risiko eines tödlichen Zwischenfalls liegt nach allgemeiner Erfahrung deutlich unter 1%. In etwa 5% der Fälle erweist sich der Eingriff als technisch nicht durchführbar, z.B. wenn die Gefäßverengung für den Führungsdraht nicht erreichbar ist, vor allem, wenn starke Gefäßkrümmungen vorliegen. Der Eingriff kann aber aus anderen, technisch bedingten Gründen erfolglos bleiben. Der behandelnde Arzt wird dann mit Ihnen das weitere Vorgehen besprechen. Das Nachblutungsrisiko aus dem Bereich des Gefäßzugangs liegt höher als bei der Katheteruntersuchung, da größere Katheter benutzt werden. Werden größere Mengen des gerinnungshemmenden Mittels Heparin eingespritzt, etwa bei Notwendigkeit einer Stent-Implantation (Einbringen einer Gefäßstütze), so ist das Nachblutungsrisiko höher. Schwellungen im Bereich der Leistengegend, die nicht allmählich zurückgehen, müssen Sie, auch nach Ihrer Entlassung, Ihrem behandelnden Arzt melden.

Verhalten nach der Ballondilatation:

Nach dem Eingriff müssen Sie Bettruhe über 24 Stunden einhalten. Die Liegedauer kann wesentlich kürzer sein, wenn die Punktionsstelle mit einem speziellen System verschlossen oder eine Armarterie (Armschlagader) als Gefäßzugang verwendet wurde. Sollten Sie trotz der Vorsichtsmaßnahmen eine Blutung feststellen, z.B. an der Punktionsstelle ein warmes, feuchtes Gefühl oder einen starken Schmerz spüren, so drücken Sie mit der Hand auf den Druckverband und benachrichtigen sofort das Pflegepersonal oder den Arzt. Schmerzen oder Taubheitsgefühl im Bein, Schmerzen oder sonstige Beschwerden müssen Sie dem Arzt sofort melden. Vor Ihrer Entlassung wird eine Dopplersonographie mit Belastungs-Test und eine Duplexsonographie durchgeführt, um sicherzustellen, daß Sie keine schweren Durchblutungsstörungen mehr haben. Inwiefern eine erneute Kontrolluntersuchung durch Duplexsonographie und selten durch Katheteruntersuchung erfolgen muß, werden Sie von Ihrem betreuenden Arzt informiert.

Dank der neueren Technik der Stent-Implantation und Nachbehandlung wissen wir aber bereits heute, daß das Risiko von Gerinnselbildungen geringer ist, als es noch in den letzten Jahren der Fall war. Als weiteres Medikament kann Ihnen ein sogenannter Calciumantagonist verordnet werden (z.B. Dilzem oder Adalat). Dieses Mittel hilft, die Gefäßmuskulatur der Herzkranzgefäße und der übrigen Gefäße zu entspannen. Gefäßverkrampfungen, die auch zu Angina pectoris führen, werden verhindert. Die Dauer des stationären Aufenthalts nach einer erfolgreichen Ballondilatation beträgt etwa 48 Stunden. Ihr Aufenthalt kann sich aufgrund der Stent-Implantation verlängern, um eine richtige Einstellung Ihrer Medikamente zu ermöglichen und Sie ausreichend nachzubeobachten. Ihre Medikamente nehmen Sie bitte genauso ein, wie sie Ihnen verordnet werden. Stellen Sie keinesfalls die Einnahme dieser Medikamente selbständig ein, ohne vorher mit Ihrem behandelnden Arzt Rücksprache zu halten.

Verhalten nach Stent-Implantation

Solange Gefäßschleusen noch liegen oder der Druckverband noch angelegt ist, müssen Sie ruhig liegen. Das Kopfteil des Bettes kann je nach Bedarf bis etwa 30 Grad hoch gestellt werden und Sie können sich auch von einer zur anderen Seite drehen, solange Sie das Bein auf der Seite der Punktionsstelle gestreckt halten. Sobald der Druckverband abgenommen wurde, können Sie aufstehen und zunächst vorsichtig gehen. Nach Ihrer Entlassung führt der Stent zu keiner Einschränkung Ihrer körperlichen Aktivität. Wie Sie sich verhalten sollen, wird Ihnen Ihr behandelnder Arzt im Entlassungsgespräch erläutern.

Mögliche Komplikationen nach Stent-Implantation

Nach der Stent-Implantation wie nach der Ballondilatation kann es zu einer Nachblutung im Bereich der Punktionsstelle in der Leistengegend oder im Oberschenkel kommen, die in seltenen Fällen Blutverluste verursachen, vereinzelt auch solche, die eine Bluttransfusion notwendig machen, Blutergüsse oder Aussackungen des punktierten Gefäßes, vereinzelt auch solche, die einen operativen Eingriff erfordern. Die Leistengegend wird nach dem Eingriff von Ihrem behandelnden Arzt kontrolliert. Sollten Ihnen Schwellungen im Bereich der Leistengegend, auch nach Ihrer Entlassung, auffallen, so wenden Sie sich bitte entweder an Ihren Hausarzt oder an uns. Leider können die gerinnungshemmenden Medikamente keinen hundertprozentzigen Schutz gegen verschließende Gerinnsel gewähren. Deshalb kann sich das behandelte Gefäß in seltenen Fällen wieder verschließen, so daß ein akutes Ischämie-Syndrom droht. Die notfallmäßige Wiedereröffnung des Gefässes durch erneute Ballondilatation muß dann sofort erfolgen. Aspirin kann auch bei der niedrigen Dosis, die Sie erhalten, Veränderungen an der Magenschleimhaut verursachen oder zu Geschwüren oder gar Blutungen führen. Falls Sie Oberbauchschmerzen oder Teerstuhl bemerken, müssen Sie Ihren Hausarzt oder das Krankenhaus aufsuchen. Clopidogrel kann in sehr seltenen Fällen zu Unverträglichkeitserscheinungen führen und Übelkeit oder allergischen Reaktion kommen gelegentlich vor. Treten sie bei Ihnen auf, so müssen Sie sie Ihrem Arzt mitteilen.

Spätere Kontrolluntersuchungen

Auch Stents können sich in den ersten Monaten einengen, jedoch nicht so häufig wie nach PTA ohne Stent-Implantation. Um den Behandlungserfolg auch langfristig beurteilen zu können, kann Ihnen eine erneute Untersuchung, 3-6 Monate nach Stent-Implantation, empfohlen werden. Ihr Gesundheitszustand wird anhand Ihrer Angaben, Dopplersonographie und Belastungs-Tests beurteilt. Eine erneute Angiographie ist nur selten zu empfehlen und dient dazu, das behandelte Gefäß genau zu untersuchen. Weist der Stent keinerlei Wiedereinengung auf, so kann auch langfristig mit einem weiteren guten Verlauf gerechnet werden. Findet sich jedoch eine Wiedereinengung des Gefäßes, die zu neuerlichen Beschwerden oder Durchblutungsstörungen führt, so wird diese Untersuchung mit einer Ballondilatation in gleicher Sitzung verbunden. Das Risiko dieses Eingriffs ist in der Regel geringer als bei dem ersten Eingriff. Nachdem Sie diese Information gelesen haben, notieren Sie sich bitte eventuelle Fragen, die Sie an den behandelnden Angiologen stellen oder ausführlicher erklärt haben möchten. Zu dieser Patienteninformation gehören Informationsblätter über die Ballondilatation (Aufdehnung von Gefäßen mit dem Ballonkatheter) und Angiographie (Katheteruntersuchung). Diese Blätter möchten Sie bitte unterschreiben, falls Sie mit der Untersuchung bzw. Behandlung einverstanden sind.

Absaugen und Auflösen - was man in Gefäßen alles kann

Speziellere Verfahren sind Techniken, die sich insbesondere zur Entfernung von örtlich entstandenen (thrombotischen) oder verschleppten (embolischen) Blutverklumpungen eignen: Da das Material weich ist, kann man kann es mit besonderen Kathetern absaugen (Aspirationsthrombektomie), durch Flüssigkeit ausspülen (Gerät: z.B. Angiojet, Hydrolyse), oder - mit besonders guten Ergebnissen - durch lokale Thrombolyse (gerinnselauflösende Behandlung) auflösen (Fibrinolytika: Urokinase, Streptokinase, rt-PA). Eine Lyse kann allerdings zu Blutungen an führen, weshalb man sie bei manchen Patienten (z.B.: Magengeschwür, kürzlicher Schlaganfall) nicht anwenden darf.



Außenseitermethoden

Akupunkturbehandlungen der durchblutungsgestörten Gliedmaßen, intraarterielle Sauerstoffgaben, Sauerstoffinjektionen unter die Haut und ähnliche Maßnahmen sind sicher nicht zur Therapie der chronischen Verschlußkrankheit geeignet, sondern können dramatische Verläufe bis hin zum Gliedmaßenverlust auslösen.

Merke!>

Für Ihre Nachbehandlung ist ganz besonders wichtig, daß Sie die bei Ihnen bestehenden Risikofaktoren (Rauchen, hohes Cholesterin, hoher Blutdruck, Zuckerkrankheit) ausschalten bzw. einstellen.