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Gefäßmedizin

Unter einem Aneurysma versteht man eine umschriebene Erweiterung von Arterienabschnitten, an der alle Wandschichten der Arterien beteiligt sind. Gemeint sind größere Erweiterungen in Form einer Aussackung an einer Seite oder in der Form einer Spindel rund um den eigentlichen Verlauf der Arterie.

Man unterscheidet verschiedene Formen von arteriellen Aneurysmen der Gefäßwand:
Aneurysma verum (Echtes Aneurysma)
Aneurysma dissecans
Aneurysma spurium (auch "Pseuydoaneurysma)
Aneurysma verum - Ursachen

Als Ursache für ein Aneurysma verum kommen folgende Möglichkeiten in Betracht:
Arteriosklerose
Infektion durch Bakterien
Nichtbakterielle Entzündung (Gefäßentzündung - Vaskulitis)
Gefäßverletzungen.

Die wohl häufigste Ursache für ein Aneurysma verum ist die Arteriosklerose (70 - 90 %). Der wichtigste Risikofaktor hierfür ist der Bluthochdruck. Hauptsächlich treten diese Aussackungen (Aneurysmen) an Stellen mit geringerer Gewebepolsterung auf, d.h. solche die bei körperlicher Bewegung geknickt oder gebeugt werden. Ein Aneurysma dieser Art birgt die Gefahr in sich, dass die Arterie reißt, eine Embolie entsteht oder der Verschluss von anhängigen Gefäßen

. Bakterielle Infektion sind nur in 4 - 5 % Ursache eines echten Aneurysmas. Wobei sich dort die Keime an der Gefäßwand ansiedeln und einen Abszess bilden. Dieser zersetzt dann die Gefäßwandschichten und führt zu einer lokalen Erweiterung des Gefäßes.
Die durch Gefäßentzündung (Vaskulitis) entstehenden Aneurysmen sind nicht sehr häufig und werden mit 1-2 % der Fälle angegeben.

Auch die Bildung eines echten Aneurysmas (Aneurysma verum) durch eine äußere Gefäßverletzung ist relativ selten, da bei diesen Fällen fast nie alle Gefäßschichten beteiligt sind. Die häufigsten Folgen eines Aneurysmas sind Gefässwandriss (Aneurysmaruptur) oder durch die damit verbundene Blutflussverlangsamung eine Gerinnselbildung. Grundsätzlich kann man ein Aneurysma verum an allen Arterien des Menschen finden.

Aneurysma verum an der Brustschlagader
Fast die Hälfte aller Aneurysmen im Brustschlagaderbereich verursachen keine Schmerzen und werden durch Zufall bei einer Röntgenaufnahme entdeckt. Treten bereits Symptome auf, sind die Aneurysmen in der Regel bereits sehr groß. Hauptsymptom wäre hierbei ein starker Schmerz im Brustbereich, aber auch Rückenschmerzen. Die Schmerzsituation kann sehr den Schmerzen beim Herzinfarkt ähneln. Für die Diagnostik wird hier eine Röntgenuntersuchung, eine Ultraschalluntersuchung und gegebenenfalls eine Computertomografie notwendig. Aneurysma verum an der Bauchschlagader

Im Bauchaortenbereich überwiegen mit über 90 % die arteriosklerotischen Aneurysmen. Nach Schätzungen von Gefäßspezialisten tragen 2-4 % aller Männer über 60 Jahren die Gefahr eines solchen Aneurysmas in sich. Das Spektrum der Komplikationen ist groß. Die wohl schwerste ist der Gefässwandriss (Ruptur), aber auch Embolien oder Gefäßverschlusse können die Folgen sein. Größere Aneurysmen verursachen häufig pulsierende Schmerzen im Rücken- und Bauchbereich. Auch Übelkeit ist ein häufiges Symptom. Sollte das Aneurysma bereits gerissen sein, treten starke Schmerzen im Bauchbereich auf.

Die Standardmethode zur Erkennung eines Aneurysmas im Bauchbereich ist die Ultraschalluntersuchung. Durch eine Kombination mit einer Doppler-Sonographie kann auch das Blutflussverhalten im Aneurysma untersucht werden. Ebenso häufig wird eine Arteriographie - Angiographie gemacht, um die Blutströmung zu sichten.

Für die Behandlung eines Aneurysmas in der Bauchschlagader gibt es mehrere Möglichkeiten. Entscheidend hierfür ist vor allem die Größe des Aneurysmas. In der Regel sagt man, wenn ein Aneurysma kleiner als 5 cm ist, wird zuerst versucht, dass Wachstum zu verlangsamen, indem man den Blutdruck streng kontrolliert und regelmäßig Ultraschalluntersuchungen vornimmt. Größere Aneurysmen werden entweder operativ entfernt und eine Kunstader eingesetzt oder es erfolgt ein Eingriff unter örtlicher Betäubung und in das Gefäß wird eine Gefäßprothese, ein sog. Stent mit Prothesenüberzug eingesetzt. Diese Gefäßstütze, die wie ein Lockenwickler von der Leiste her in die Bauchschlagader eingebracht wird, besteht aus einem dichten Geflecht aus Nitinol. Bei 37°C dehnt sich dieses Metall automatisch auf seinen erforderlichen Querschnitt aus.

Aneurysma verum in den Beckenarterien
Auch hier wird die Arteriosklerose als häufigste Ursache angesehen. Häufig treten Aneurysmen im Beckenbereich parallel mit Aneurysmen in den Kniekehlenarterien auf. Häufigste Komplikationen sind hier Gefäßwandrisse oder Embolien.

Als Symptome kann man eine pulsierende Schwellung um Bereich des rechten oder linken Unterbauches feststellen. Bei einem Gefäßwandriss verspürt man starke Schmerzen im Unterbauch. Meist werden Aneurysmen im Beckenbereich durch Zufall bei einer aus anderen Gründen durchgeführten Angiographie entdeckt. Behoben werden Sie entweder durch Operation oder durch die Einführung einer Gefäßprothese (Stent), die die Arterie wieder stützt. Aneurysma verum in der Kniekehlenarterie

Das Aneurysma in der Kniekehle ist der häufigste Ort für ein Aneurysma im Körper eines Menschen. Etwa 30 - 60 % aller Aneurysmen werden dort diagnostiziert. Auch hier sind die häufigsten Folgen Gefäßwandriss und Embolien. Schmerzsymptome sind meist nicht vorhanden, nur etwa 30 % aller Patienten klagen über ein Druckgefühl oder Schwellungen in der Kniekehle. Um die Diagnose eines Aneurysmas zu stellen, wird das Bein mit einer Duplexsonographie "durchleuchtet". Wie auch an anderen Stellen wird hier mit einer Operation oder dem Einsetzen eines Stents therapiert. Die Gefahr eines akuten Gefaessverschlusses mit Amputationsbedrohung ist bei diesem Sitz des Aneurysmas groß, daher ist eine Sanierung auch im Stadium ohne Beschwerden notwendig.

Aneurysma dissecans
Beim Aneurysma dissecans handelt es sich um eine Längsspaltung der Arterienwand hinter der sich durch den Bluteintritt ein Bluterguss (Hämatom) bildet.
Einige dieser Aneurysmen entstehen "spontan", d.h. dort findet eine Störung der mittleren Gefäßwandschicht statt. Als Ursache dafür kommen Bindegewebserkrankungen in Frage. Man nimmt an, dass es sich bei dieser spontanen Entwicklung, um einen genetisch bedingten Effekt handelt, dass heißt diese Störungen kommen familiär gehäuft vor.

Andere Ursachen wie Arteriosklerose oder Infektionen spielen für das Aneurysma dissecans nur einer geringe Rolle. Das Aneurysma dissecans kommt praktisch nur im Bereich der Hauptschlagader vor. Die Schmerzsymptome sind sehr verschieden je nachdem an welcher Stelle der Aortariss ist. Häufig ähneln die Schmerzen einem Herzinfarkt oder einer Lungenembolie.

Zur Diagnose werden folgende Untersuchungsverfahren verwendet:
Angiographie, Echokardiographie, Sonographie/Duplexsonographie, Computertomographie oder Kernspintomographie.
Bei einer Diagnose wird ein Aneurysma dissecans häufig in Stanford Typ A oder B eingegliedert, welche den Ort des Aneurysmas beschreiben. In der Regel kann man davon ausgehen, dass Typ A immer durch einen operativen Eingriff behoben wird, wogegen Typ B mit Medikamenten und eher abwartend zu behandeln ist.

Aneurysma spurium
Das Aneurysma spurium wird auch als "falsches" Aneurysma bezeichnet, da es sich nicht um eine Aufspaltung oder Aufweitung der Arterie handelt, sondern ein gesondertes Hämatom. Dieses Hämatom steht über einen "Verbindungsstiel" mit der Arterie in Verbindung, ist aber durch das umgebende Gewebe abgekapselt.
Ein Aneurysma spurium tritt meist nach arterieller Punktion (z.B. Herzkatheteruntersuchung) auf. Ursache ist gelegentlich ein ungenügender Druck nach Ziehen eines Katheters bei veränderten Gefäßen durch Arteriosklerose. Durch eine Bewegung z.B. Beugung des Beines kann es zu einer Wiederöffnung des Gefäßes führen und durch den Stichkanal blutet es in das umliegende Gewebe.
Ein Aneurysma spurium tritt am häufigsten an der Leistenarterie auf, da diese meist zur Punktion für eine Kathetereingriff verwendet wird. Bei Missempfindungen oder Schmerzen in der Leistengegend in Folge einer Punktion, sollte man an ein Aneurysma denken. Die Diagnose wird heutzutage mittels Duplexsonographie gestellt. Entscheidend für die Diagnose ist der Blutfluß in dem Verbindungsstil. Als Therapie je nach Größe kommt meist eine Beobachtung, eine Kompression eine Druckbehandlung unter Ultraschallkontrolle oder auch ein Kathetereingriff in Frage.


Gefässaussackungen gibt es auch an anderen Gefässen

Aneurysmen der Beckenarterien kommen etwa zur Hälfte zusammen mit Bauchaortenaneurysmen vor mit gleichen diagnostischen und therapeutischen Erfordernissen. Die andere Hälfte der Beckenarterienaneurysmen tritt umschrieben allein in dieser Region auf mit einer normalkalibrigen Bauchaorta.

Beckenarterienaneurysmen entwickeln sich häufig aus Arteriosklerose. Allerdings können Aneurysmen der Beckenschlagader auch ohne arteriosklerotische Veränderungen der Gefäßwand entstehen, allein durch individuelle oder angeborene Schwachstellen der Arterienwand. Wie die Bauchaortenaneurysmen neigen die Beckenarterienaneurysmen zur Ruptur, dem Einreißen der Gefäßwand.


Welche Beschwerden sind zu erwarten?

Trügerisch bleiben auch die Beckenaneurysmen weitgehend ohne Beschwerden bis zur Ruptur. Große Aneurysmen lassen sich bei der Untersuchung des Bauchraums tasten. Bauchschmerzen durch entzündliche Veränderungen solcher Aneurysmen sind selten. Gelegentlich kommt es zur Nierenaufstauung durch Druck der über diese Aneurysmen ziehenden Harnleiter. Ebenso können venöse Abflußstörungen durch Einengung der venösen Beckenstrombahn auftreten.


Wie wird das Aneurysma diagnostiziert?

Die Aneurysmen werden in der Regel durch bildgebenden Ultraschall und Duplex-Sonographie entdeckt. Diese Verfahren eignen sich auch zur Verlaufskontrolle. Wegen des häufig gleichzeitigen Auftretens mit Aortenaneurysmen wie auch mit Aneurysmen der Oberschenkel- und Knieregion müssen auch diese Gefäße mit der Duplex - bzw. Farbduplexsonographie untersucht werden. Das Computertomogramm läßt Form, Ausmaß und Ausdehnung der Beckenarterienaneurysmen im Detail erkennen und ist vor Operationen und anderen Ausschaltungen durch Gefäßprothesen unerläßlich. Nötig ist in der Regel auch eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel zur Darstellung der zu- und abführenden Arterien. Davon ausgenommen können die Fälle sein, in denen durch klinische und dopplersonographische Untersuchungen eine freie Durchgängigkeit der anderen Gefäße nachgewiesen ist. Wie bei Bauchaortenaneurysmen muß das Operationsrisiko durch geeignete Untersuchungen eingegrenzt werden. Wann sollte eine Behandlung und Ausschaltung des Aneurysmas erfolgen?

Aneurysmen mit dem zwei- bis dreifachen Querdurchmesser eines normalen Gefäßes haben erfahrungsgemäß eine Rupturgefahr, die durch den operativen Eingriff ausgeschaltet werden muß. Isolierte Aneurysmen können durch durch ein Kunststofftransplantat ersetzt werden. Im Rahmen der Behandlung eines zusätzlichen Bauchaortenaneurysmas wird durch eine Y-Prothese die Beckenarterie ersetzt. Die innere Beckenarterie kann ebenfalls ausgeschaltet werden, dies ist technisch der schwierigere Eingriff. Wenn die gesamte Gabel der Beckengefäße in das Aneurysma einbezogen ist, sind mehrere Bypass-Führungen erforderlich. Sehr große Aneurysmen der inneren Beckenarterie entziehen sich gelegentlich einer Rekonstruktionsmöglichkeit. Zum Ausschluß der Rupturgefahr werden sie herausgeschnitten und umstochen.


Die Früh- und Langzeitergebnisse sind hinsichtlich der Gefäßdurchgängigkeit gut. Ein großes Problem stellt die durch den operativen Zugang bedingte häufige Schädigung der Nerven dar, die zu verschiedenartigen sexuellen Störungen führen kann. Auch deshalb werden zunehmend auch Aneurysmen der A. iliaca communis ohne Operation über eine Punktion der Leistenarterie mit sog. Stentgrafts (Metallgitter mit Prothesenüberzug) versorgt.


Und danach? wie geht die Behandlung weiter?

Es empfiehlt sich eine lebenslange Behandlung mit ASS (Acetylsalicylsäure), da es sich um eine arteriosklerotische Erkrankung handelt, die auch andere Arteriensegmente befällt. Das Auftreten einer CIaudicatio weist auf den Verschluß der rekonstruierten Beckengefäße dieser Seite hin. Da andere Regionen ebenfalls befallen werden können, sollten Untersuchungen mit bildgebendem Ultraschall in 1-2 jährlichen Abständen erfolgen.