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Periphere arterielle Verschlusskrankheiten

Das Wissen über Entstehung und Bedeutung von Gefässbeschwerden, die Kenntnis des Prinzips und der Leistungsfähigkeit von Untersuchungsmethoden sowie die Bildung und Bewertung eines die Diagnose herbeiführenden Informationsmusters und schliesslich Kritikfähigkeit gegenüber Behandlungskonzepten können nur Folge einer fundierten Einsicht in die normale und gestörte Funktion des Kreislaufs sein. Wichtig ist die Berücksichtigung der entscheidenden Zusammenhänge.

Die normale Funktion des Kreislaufs hat das Ziel, eine allen Erfordernissen entsprechende Gewebever- und -entsorgung zu gewährleisten (in unserem Falle betrifft dies Haut und Muskulatur der Extremitäten).

Dies ist an folgende Bedingungen geknüpft:
Zubringerfunktion
- Ungestörte Durchgängigkeit der grossen Leit- und Transportarterien Steuer
- und Verteilerfunktion - Integrität des Mikrogefässnetzes, Fliessen des Blutes und intaktes Reagieren der Widerstandsgefässe
-Transferfunktion - Stofftransport in und aus den verschiedenen Geweben



Unter den Erkrankungen der Schlagadern (Arterien) ist die Durchblutungsstörung (Verschlußkrankheit) der Beine eine der häufigsten Krankheiten. Reihenuntersuchungen an Berufstätigen ergaben in 2% der 45 - 54- jährigen und in 6-10% der 55 - 64 jährigen arteriosklerotische Ablagerungen in den Beinarterien. Wir gehen davon aus, daß in Deutschland ca. 30 - 35 000 Beine jährlich wegen Durchblutungsstörungen amputiert werden. Ursachen dafür mögen zum einen sein, daß die durchschnittliche Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung stark angestiegen ist, zum anderen werden aber auch immer jüngere Patienten von Gefäßkrankheiten betroffen und die Zahl der Patienten mit den Risikofaktoren einer Durchblutungsstörung nehmen drastisch zu.

Der Begriff "arterielle Verschlußkrankheit" ist weitgehend auf Gliedmaßenarterien beschränkt und in der Regel von Pulsausfällen unterhalb des Strombahnhindernisses begleitet. Die arterielle Verschlusskrankheit ist ein Verschluß oder eine hochgradige Einengung (Stenose) einer oder mehrerer Arterien mit sich daraus ergebender Funktionseinschränkung der zu ernährenden Extremität.

Weit über 80 % aller Verschlußkrankheiten werden durch Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) verursacht. Wesentlich seltener sind Verschlüsse durch entzündliche Gefäßwandprozesse, andere Erkrankungen oder Embolien. Damit ist die arterielle Verschlußkrankheit weitgehend auf ältere Bevölkerungsgruppen beschränkt. Sind jüngere Patienten betroffen (jünger als 35-40 Jahre), so liegt eine andere Ursache als Atherosklerose nahe.

Unter Atherosklerose werden Krankheiten zusammengefaßt, die mit einer Verdickung und Verhärtung der Gefäßwand von Arterien einhergehen. Die klinisch häufigste Form ist die der obliterierenden (verschließende) Arteriosklerose (Atheromatose). Sie beginnt bereits im jugendlichen Alter und zeigt dann in der Frühphase streifenförmige Einlagerung von Fetten in die inneren Schichten der Gefäßwand von Arterien, die noch nicht nennenswert das Gefäß einengen.

Diese Fetteinlagerungen sind noch rückbildungsfähig. Sie können jedoch auch in fibröse Plaques bzw. Atherome übergehen, die wesentlich weiter in die Gefäßöffnung hineinragen. Bereits in diesen Stadien sind Kalkablagerungen möglich. Klinische Symptome sind erst zu erwarten, wenn es zum "Aufbrechen" der Plaques kommt und darauf Blutgerinnsel abgelagert wird. Lösen sich Teile, so kommt es zu Embolisierungen in weiter entfernt gelegene kleinere Arterien, die mit einer entsprechenden Symptomatik verbunden sein können. Wächst der wandständige Thrombus, so wird zunehmend die Transportkapazität der Arterie eingeschränkt. Es entwickeln sich Durchblutungsstörungen in dem zu versorgenden Organ.br>br> Eine andere Form der Gefäßverkalkung, die dilatierende Atherosklerose, geht mit Aneurysmenbildungen, vor allem der großen Gefäße, einher.

Eine weitere Art der Atherosklerose ist die Mönckebergsche Mediasklerose, welche vorwiegend an den Arterien der Beine, seltener auch der Arme auftritt. Hier wird bei intakter Gefäßinnenwand, d. h. ohne Einengung des Gefäßdurchmessers, Kalk spangenartig in der mittleren Gefäßwandschicht –Media- abgelagert.

Diese Form ist häufig mit einem Diabetes mellitus kombiniert, aber auch andere Erkrankungen gehen mit der Mediasklerose einher, so die chronische Nierenfunktionsstörung und die Gicht. Die Kalkeinlagerungen können in ihrem Ausmaß so beträchtlich sein, daß die betroffenen Gefäße mit einer Manschette eines handelsüblichen Blutdruckmeßgerätes nicht mehr komprimierbar werden, also normale Blutdruckmessungen und Messungen mit der Doppler-Sonde nicht mehr möglich sind.


Stadien der AVK
Die Verschlußkrankheit verläuft klassischerweise in 4 Stadien ab, die der Straßburger Chirurg Fontaine beschrieb:

Stadium I
Der Patient hat meist noch keine Beschwerden. Die Beine können kalt sein. Bei einer Untersuchung fällt dem Arzt zufällig eine verminderte Durchblutung der Beine auf, wenn er die Pulse tastet oder die Drücke an den Beinen mit der Ultraschalltechnik mißt. Nicht selten ist bei Männern die Impotenz ein erstes Krankheitszeichen für eine Durchblutungsstörung in den Beckenarterien.

Stadium II:
Schmerzen beim Gehen - häufig in der Wade In diesem häufig anzutreffenden Stadium treten erst beim Gehen nach einer bestimmten Wegstrecke meist krampfartige Schmerzen in den Waden auf. Erst nach einer kleinen Ruhepause (innerhalb von Minuten) verschwinden die Schmerzen wieder um dann nach einer Wegstrecke erneut aufzutreten. Deshalb nennt der Volksmund diese Krankheit auch Schaufensterkrankheit. Wegen des häufigen Stehenbleibens spricht man auch vom intermittierenden Hinken (Claudicatio intermittens). Bei einer Arterienverkalkung erhalten infolge der Einschränkung der Blutversorgung die Gebiete hinter der Gefäßverengung bzw. des Verschlusses nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe und auch die Stoffwechselschlacken bleiben länger im Gewebe liegen. In der Regel wird die schmerzfreie und die maximale Gehstrecke des Patienten mit zunehmender Schwere der Erkrankung immer kürzer.

Stadium III:
Schmerzen bereits in Ruhe und im Liegen Reicht der Sauerstoff des Muskels und der Haut auch in Ruhe nicht mehr aus, so kommt es zu typischen Ruheschmerzen in den Zehen und im Fußbereich, die besonders nachts bei Hochlagerung der Beine im Bett auftreten. Viele Patienten können die Schmerzen dadurch lindern, daß sie aufstehen und umhergehen oder das betroffene Bein von der Bettkante herabhängen lassen. In diesem Stadium verändert sich auch sichtbar und fühlbar die Haut des betroffenen Fußes: sie wird weiß, farblos, zumTeil treten landkartenartige glänzende Rötungen als Zeichen der verminderten Durchblutung auf. In diesem Stadium der Durchblutungsstörung besteht eine Amputationsgefährdung, wenn nicht umgehend eine Verbesserung der Durchblutung durch eine Wiederöffnung der Gefäße (Operation oder nichtoperative Verfahren) erreicht wird.

Stadium IV:
Geschwüre (Brand,trocken oder feucht)
In diesem Stadium ist das Bein in jedem Fall amputationsgefährdet. Es können schlecht abheilende Geschwüre auftreten, die zur Schwarzverfärbung einzelner Zehen oder des ganzen Vorfußes führen. Häufig leiden die Patienten unter stärksten Schmerzen. Infektionen am betroffenen Fuß können lebensbedrohlich werden, wenn sie nicht rechtzeitig behandelt werden. Werden jetzt keine Maßnahmen zur Verbesserung der Durchblutung ergriffen, bleibt nur noch die Amputation. Aber die Angst vor der Amputation rettet nicht vor der Amputation, nur wer rechtzeitig zum Arzt geht und sich helfen läßt, dem kann auch rechtzeitig geholfen werden!

Die Prognose dieser Patienten ist nicht gut. Die allgemeine Lebenserwartung ist bei Patienten mit einer arteriellen Verschlußkrankheit vermindert. Die Mehrzahl aller Patienten stirbt an den Folgen von Herz - Kreislauf - Erkrankungen, insbesondere am Herzinfarkt und Schlaganfall.


CW - Dopplerdiagnostik
Anhand des Dopplereffektes (Frequenz-Verschiebung zwischen ein- und abstrahlendem Schall auf bewegte Teile) ist es auf einfache Art möglich, die arteriellen und venösen Gefäße des Körpers zu untersuchen. Damit können an den Armen und Beinen in verschiedenen Höhen Blutdrücke gemessen werden, um die Bedeutung eines Strombahnhindernisses oder eines Verschlusses einzugrenzen. Diese Dopplerdruckmessung kann bis in die Finger oder Zehen fortgesetzt werden, so daß auch kleinere bis kleinste Gefäße sicher beurteilt werden können. Die Doppleruntersuchung erlaubt ebenfalls eine Beurteilung der kopfversorgenden Arterien des Halses bis hin zur Darstellung größerer, innerhalb des Kopfes verlaufender Gefäße. Auch Venen können auf Durchlässigkeit (Thrombosediagnostik) und Blutströmungsrichtung (Krampfadern) untersucht werden. Dieses Verfahren ist einfach, preiswert, gibt allerdings keine bildliche Darstellung der Gefäße. Das geht heute allerdings auch einfach mit der Duplexsonographie, klicken Sie sich einfach weiter.......


Doppler-Ultraschall
Mit Ultraschallsonden können Blutströmungen nachgewiesen und die Qualität der Blutströmung und die Blutströmungsrichtung beurteilt werden. Knochen oder gasgefüllte Hohlräume über den Gefäßen machen eine Ortung unmöglich. Über Arterien findet sich immer eine pulsatile Strömung, die bei durchgängiger Strombahn doppelgipflig verläuft. Liegen Verschlüsse vor der Meßstelle, so ist nur noch ein breitbasiger systolischer Fluß nachzuweisen. Die Beurteilung der Blutströmungsqualität und der Strömungsrichtung ist außer an den Halsgefäßen (Karotisstrombahn) nur bei wenigen klinisch relevanten angiologischen Fragestellungen (z. B. arterio-venöse Fisteln) von besonderem Interesse. In der Routinediagnostik hat die Messung des Blutdrucks über den Arterien, besonders wenn diese nicht oder nur unsicher getastet werden können, wesentlich mehr Bedeutung.


Oszillographie
Die mechanische und elektronische Oszillographie beruhen auf der Erfassung von Volumenschwankungen der Extremitätenabschnitte, die durch die arterielle Pulswelle verursacht werden. Direkte Rückschlüsse auf die Durchblutung sind also nicht möglich, da die Pulswelle weitgehend unabhängig von der Blutströmung verläuft. Die Höhe der Pulswellen wird von zahlreichen Faktoren beeinflußt, so daß verbindliche Normalwerte nicht angegeben werden können. Die höchsten Ausschläge (oszillographischer Index) erhält man bei einem Manschettendruck, der in etwa dem mittleren Druck der umschlossenen Arterie entspricht. Mit der elektronischen Oszillographie ist auch eine Registrierung der Pulswelle an den Zehen und Fingern durchführbar. Da die Absolutwerte der Amplitudenhöhe von geringer Aussagekraft sind, erfolgt die Beurteilung des Oszillogramms im Seitenvergleich. Die Meßstellen für die mechanische Oszillographie an den Beinen sind: der distale Oberschenkel, der stärkste Wadenumfang, die Knöchelregion und der Fußrücken; an den Armen: der Oberarm, Unterarm und die Handwurzel. Mit der elektronischen Oszillographie ist wegen der besseren Verstärkung eine orientierende Untersuchung über Großzehe oder Daumen ausreichend. Zur Verschlußhöhenbestimmung kann dann anschließend die elektronische Segmentoszillographie durchgeführt werden. Aussagekraft der Oszillographie bei Durchblutungsstörungen Hinweise für eine Verschlußkrankheit sind die Abnahme der absoluten Amplitudenhöhe, eine Amplitudenminderung im Seitenvergleich und eine Verschiebung des Amplitudenmaximums in wenigstens 2 Druckstufen nach unten beim Längsseitenvergleich. Bessere Aussagen können mit der elektronischen Oszillographie auf Grund der größeren Verstärkung getroffen werden. Die Bedeutung der Oszillographie ist heutzutage vorwiegend in der Dokumentation und Bestätigung des Pulstastbefundes zu sehen.


Duplexuntersuchung - Ultraschalluntersuchung
Ultraschall-Geräte arbeiten nicht mit Strahlen, sondern - wie der Name schon sagt - mit Schallwellen. Diese Wellen liegen mit mehr als 20.000 Schwingungen pro Sekunde oberhalb der menschlichen Hörgrenze. Ein Schallkopf wird von außen an die zu untersuchende Körperstelle gelegt, man bringt vorher ein durchsichtiges Gel auf die Haut auf (geruchlos, schadet der Haut nicht). Gemessen wird die Zeit, die eine Ultraschallwelle benötigt, um von der Schallquelle auf ein "Hindernis" zu treffen und von dort als "Echo" wieder zurückgeworfen zu werden. Diese Information zeigt sich dann auf einem Videobild als helle oder dunkle Schattierung und kann dort auch festgehalten und aufgezeichnet werden. Besonders dichte Konsistenz (Knochen) erscheint sehr hell, Flüssigkeiten dunkel, weil diese den Schall passieren lassen. Auch zur Abklärung anderer Befunde (Zysten, Wucherungen, unklare Bauchbeschwerden, Durchblutungsstörungen verschiedener Körperregionen, unterstützend bei Brustuntersuchung zur Krebserkennung) eignet sich die Methode bestens. Die Anwendungsdauer ist kurz und schmerzlos. Die Weiterentwicklung der Dopplertechnik in Kombination mit bildgebendem Ultraschallverfahren führt dazu, daß die Gefäße des Körpers direkt eingesehen werden können. Hierbei kann neben der farblichen Darstellung des Blutflusses und der Blutflußrichtung eine Beurteilung von Gefäßwandveränderungen sowie der um die Gefäße herumliegenden Strukturen erfolgen. Im Sinne einer vorbeugenden früherkennenden Maßnahme können mit hochauflösenden Ultraschallgeräten bereits Gefäßwandbeurteilungen deutlich unterhalb eines Millimeters vorgenommen werden. Vielfach macht der bildgebende Ultraschall heute eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel überflüssig, wenn es darum geht, eine Durchblutungsstörung der Arterien zu diagnostizieren.


Gefäßerweiternde Maßnahmen
Die effektivste Maßnahme zur Steigerung des Stromzeitvolumens in Gefäßen ist eine Vergrößerung des Gefäßradius (r), also die Gefäßerweiterung (Vasodilatation). Voraussetzungen für die Wirksamkeit sind, daß

1. der Blutdruck konstant gehalten wird, also bei systemischer Vasodilatation eine entsprechende Steigerung des Herzminutenvolumens erfolgt,

2. im minderdurchbluteten Gebiet die stärkere Vasodilatation stattfindet, um hier die deutlichste Widerstandsverminderung und damit eine bessere Durchblutung zu erzielen,

3. noch erweiterungsfähige Gefäße vorliegen.


Da diese Bedingungen nur selten bei der arteriellen Verschlußkrankheit erfüllt sind, besteht die Gefahr nicht unerheblicher Nebenwirkungen. So kann es in der durchblutungsgestörten Extremität unter medikamentöser Behandlung regional zu einer Verstärkung der Durchblutung in der Haut zu Lasten der schon minderdurchbluteten Muskulatur kommen (regionales Steal-Phänomen). Bleibt die zur Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks notwendige Steigerung des Herzminutenvolumens unter aus, so resultiert ein mehr oder weniger lang anhaltender Abfall des Blutdruckes, der zu einer Verminderung des Perfusionsdruckes über mögliche Stenosen an anderen Arterien, z. B. den Herzkranzgefäßen führt (systemisches Steal-Phänomen). Damit sind Durchblutungsverschlechterungen in den betroffenen Organen mit entsprechender Symptomatik zu befürchten.

Bestehen gleichzeitig Nervenschädigungen insbesondere im Rahmen eines Diabetes mellitus, dann ist eine intraarterielle Therapie mit Vasodilatantien weniger sinnvoll, da im Rahmen der begleiteten Nervenschädigung (Sympathikusschädigung) bereits eine maximale Gefäßweitstellung eingetreten ist, die medikamentös kaum weiter gesteigert werden kann.


Außenseitermethoden
Akupunkturbehandlungen der durchblutungsgestörten Gliedmaßen, intraarterielle Sauerstoffgaben, Sauerstoffinjektionen unter die Haut und ähnliche Maßnahmen sind sicher nicht zur Therapie der chronischen Verschlußkrankheit geeignet, sondern können dramatische Verläufe bis hin zum Gliedmaßenverlust auslösen.